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三年求医无果，他终于听到了一句真话：你的痛是真的，但问题不在你想象的地方
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撰文：医学界报道组
前言
43岁的他，已经被慢性腰痛折磨了整整三年。肌肉松弛剂、、硬膜外激素注射、物理治疗……所有常规手段均告失败。血液检查（ESR、CRP、TSH等）全部正常，腰椎MRI仅显示“轻度退行性变”和L5/S1椎间盘突出——这完全无法解释他那遍布全身的疼痛。
他承受的远不止腰痛：长期紧张性头痛、非心源性、慢性前列腺炎、失眠、疲劳、畏光，甚至对多种药物过敏。当身体地图上的疼痛点遍布多个区域，且对常规治疗反应不佳时，临床思维便不能再局限于骨科或泌尿科。
这提示我们，疼痛的根源可能不在外周组织，而在于中枢神经系统（CNS）本身。这种被称为“中枢敏化”的机制，正是纤维肌痛的核心。近期《新英格兰医学杂志》的一篇综述也明确指出，纤维肌痛虽难治愈，但通过调节中枢神经系统可以良好控制[1]。
图：研究截图
一、从“无病呻吟”到有据可查：纤维肌痛的科学正名
纤维肌痛在美国的患病率约为4%~6%，全球患病率相近。与大多数慢性疼痛一样，女性患病率是男性的1.5~2倍[2]。
这个疾病名称经历了漫长的演变。它最初被称为“纤维炎”，后来改为“纤维炎综合征”，当时认为它表现为肌肉组织压痛和炎症。但由于始终检测不到外周组织炎症，又改为“纤维肌痛综合征”，最终简化为“纤维肌痛”。
由于无法找到炎症来源，也无法观察到外周组织受损——许多人因此怀疑这个病的真实性。
然而，过去20年间，大量研究反复证实了纤维肌痛客观的神经生物学基础。这些证据促使国际疼痛研究学会正式承认：疼痛可能源自CNS，几乎或完全不需要外周组织信号输入。
这种疼痛形式被称为伤害可塑性疼痛——中枢神经可塑性导致其对伤害性信号和非伤害性信号均发生敏化[3,4]。简单说：不是身体组织出了问题，而是大脑处理疼痛的“音量键”被调到了最大。
二、两种路径：伤害可塑性疼痛如何发生
■伤害可塑性疼痛通过两种过程发展：
自上而下的过程由CNS驱动——伤害可塑性特征甚至在疼痛事件发生前就已经存在。在一项大型ABCD（青少年大脑与认知发展）研究中，睡眠困难、记忆问题和对感觉刺激高度敏感等症状，都早于疼痛出现。换句话说，这些症状是伤害可塑性疼痛的核心组成部分，而非它的结果[5]。
另一项ABCD研究更令人震撼：9~11岁的无痛健康儿童接受了脑部成像，1年后随访。大多数儿童保持无痛，但约2%出现了广泛疼痛。与健康对照组相比，这些出现广泛疼痛的儿童早在基线时（报告任何疼痛之前）就已经在神经影像学上表现出伤害可塑性疼痛的特征[6]。
自下而上的过程则随时间推移逐渐发展，是反复遭受损伤或疾病的继发结果。许多慢性疼痛疾病伴发的纤维肌痛就属于这一类——最初是伤害性或炎症性疾病（如自身免疫性疾病、关节过度活动综合征、镰状细胞病、癌症），随着反复遭受疼痛事件，CNS对有害和无害刺激均过度敏感。
三、如何诊断：不再需要“按压痛点”
1990年发布的首套纤维肌痛诊断标准要求：广泛疼痛加上18个预设部位中至少11个存在压痛点[7]。
2010年，无需压痛点检查的诊断标准问世[8]。2011年的修订版完全基于患者报告的症状，包含两个部分[9]：
广泛疼痛指数（WPI）：评估19个部位的慢性疼痛
症状严重程度评分（SSS）：记录疲劳、睡眠问题、抑郁情绪等中枢介导症状的严重程度
2016年，标准进一步完善：广泛疼痛定义为WPI涵盖的五个区域中有四个区域存在多部位疼痛。最关键的是纤维肌痛并非排除性诊断，应不考虑其他诊断结果而独立做出诊断[10]。
虽然没有特异性实验室检查，但常规检查（ESR、CRP、TSH、全血细胞计数、肝功能）可用于识别其他潜在合并症。
四、治疗策略：安抚过度敏感的大脑
正如前文所述，纤维肌痛极少能被治愈，但可在初级诊疗机构得到良好管理。
该综述强调了一个核心原则：成功的药物和非药物干预措施均以CNS为重点，旨在促进CNS安静并恢复稳态。
1
宣教与自我照护，治疗的第一步
患者可能认为疼痛都涉及可观察到的组织损伤或炎症。因此，向他们说明疼痛也可能与CNS处理信号过程发生问题有关，至关重要。
■宣教应传达三个核心信息：
1. 纤维肌痛是慢性、无法治愈但可控的疾病
2. 不会危及生命
3. 治疗重点是安抚和重置过度敏感的CNS
自我照护的实践场所主要在医疗环境之外，渗透于家庭、社交及社区生活之中。通过生活方式的调整，可提升正向情感，并减轻CNS的超敏反应。然而，各项策略均需长期坚持方能产生预期效益。
2
行为疗法：认知行为疗法（CBT）
CBT是针对纤维肌痛研究最充分的行为疗法。它通过挑战消极和非理性的思维模式、最大限度减少对疼痛和疾病的适应不良反应，帮助患者管理纤维肌痛。
一项系统综述显示，CBT在减轻疼痛、改善情绪和降低功能障碍方面，无论是在治疗后初期还是长期随访中，均能带来适度益处[11]。
3
体力活动：从低强度开始，循序渐进
有充分证据表明，多种形式的运动可以减轻疼痛和纤维肌痛症状，并改善健康相关生活质量。旨在提高有氧能力、力量和柔韧性的方案都能减轻症状。
但关键原则是：“从低强度开始，循序渐进”，否则物理治疗可能加剧症状。
4
药物治疗：小剂量、慢加量、联合用药
所有药物的效应量均较小，且可能引起有临床意义的副作用。治疗需要经过多次尝试，才能找到最符合特定患者需求的组合。
三环类抗抑郁药可能有效，尤其是在睡前几小时服用单剂药物以发挥催眠作用。阿米替林、去甲替林是经典选择；舌下含服环苯扎林最近也获FDA批准用于治疗纤维肌痛。缓慢增加剂量直至患者报告睡眠改善，往往有效。
加巴喷丁类药物（加巴喷丁、普瑞巴林）采用类似的剂量递增策略同样有效。三环类抗抑郁药和加巴喷丁类药物的许多症状缓解效果，似乎都源于深睡眠改善。
5-羟色胺-再摄取抑制剂（SNRI）已显示出疗效。已获FDA批准的度洛西汀和米那普仑，疗效优于高度选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如西酞普兰）。单纯去甲肾上腺素再摄取抑制剂同样有效。
联合治疗已被证实比单药治疗更有效。一项临床试验显示：睡前服用加巴喷丁类药物、白天服用SNRI的参与者中，6周后达到中度或更优整体疼痛缓解的比例为68%，而仅服用度洛西汀的为42%，仅服用普瑞巴林的为39%，服用安慰剂的仅为18%[12]。
五、不确定的领域：仍在探索中
为诊断纤维肌痛而开发血液检测及其他客观检测方法的尝试均未成功。
关于纤维肌痛是自身免疫性疾病、小纤维神经病变或主要是心理问题的说法，目前均缺乏确凿证据支持。尽管纤维肌痛患者存在表皮内神经纤维密度降低的证据已无争议，但尚不清楚这一发现是否具有病理学意义。小纤维神经病变见于数百种疾病，可伴有或不伴有疼痛。
新兴治疗方法正在探索中：直流电刺激、经颅磁刺激、经皮电神经刺激（TENS）、大麻素类药物、简短行为干预、光疗、低强度聚焦超声、致幻剂、韧性训练……但这些都仍需进一步研究。
结语：给这位43岁患者的答案
回到开篇那位43岁男性——他有纤维肌痛的典型临床表现。与大多数纤维肌痛患者一样，无需转诊至亚专科或进行进一步检查。
■本综述给出的建议是：
无需手术
开具小剂量三环类抗抑郁药（如环苯扎林或去甲替林）供夜间服用
配合循序渐进的体力活动和运动计划（如瑜伽或步行计划）
如果无效，考虑尝试其他类别作用于中枢神经系统的非阿片类镇痛药（如SNRI或加巴喷丁类药物）
结合多种综合非药物疗法（如CBT、运动疗法、神经刺激疗法）
纤维肌痛极少能被治愈，但可以在初级诊疗机构得到良好管理。诊断本身就是治疗的一部分，给患者一个明确的、合理的诊断，用通俗易懂的语言解释纤维肌痛的机制，本身就能极大地减轻患者的焦虑和不必要的就医行为。
参考文献：
[1]David A. Williams,Daniel J. Clauw,Fibromyalgia N Engl J Med 2026;395:267-77.
[2]Jones GT, Atzeni F, Beasley M, Flüß E, Sarzi-Puttini P, Macfarlane GJ. The prevalence of fibromyalgia in the general population: a comparison of the American College of Rheumatology 1990, 2010, and modified 2010 classification criteria. Arthritis Rheumatol 2015;67:568-75.
[3]Kosek E, Cohen M, Baron R, et al. Do we need a third mechanistic descriptor
for chronic pain states? Pain 2016;157: 1382-6.
[4]Nijs J, Lahousse A, Kapreli E, et al. Nociplastic pain criteria or recognition of central sensitization? Pain phenotyping in the past, present and future. J Clin Med 2021;10:3203.
[5]Kaplan CM, Schrepf A, Boehnke KF, et al. Risk factors for the development of multisite pain in children. Clin J Pain 2023;39:588-94.
[6]Kaplan CM, Schrepf A, Mawla I, et al.Neurobiological antecedents of multisite
pain in children. Pain 2022;163(4):e596-e603.
[7]Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al.The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33:160-72.
[8]Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles M-A, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:600-10.
[9]Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles M-A, et al. Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Rheumatol 2011;38:1113-22.
[10]Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles M-A, et al. 2016 revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum 2016;46:319-29.
[11]Bernardy K, Klose P, Busch AJ, ChoyEHS, Häuser W. Cognitive behavioural therapies for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2013;2013:CD009796.
[12]Gilron I, Chaparro LE, Tu D, et al. Combination of pregabalin with duloxetine for fibromyalgia: a randomized controlled trial. Pain 2016;157:1532-40.
责任编辑：老豆芽
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